Cementos MTA: propiedades y usos en odontología profesional

El Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ha revolucionado la endodoncia y la odontología restauradora en las últimas décadas. Introducido por Torabinejad y colaboradores en 1993, y aprobado por la FDA en 1998, el MTA es el material de elección para una amplia gama de procedimientos que buscan la regeneración tisular y la preservación de la vitalidad pulpar.

Este artículo está diseñado para el profesional odontólogo que busca profundizar en las propiedades físico-químicas, biológicas y las técnicas de aplicación que consolidan al MTA como un estándar de oro en la práctica clínica moderna.

MTA: composición, origen y biología

El éxito del MTA no reside en ser un simple cemento, sino en su capacidad para actuar como un material bioactivo que interactúa positivamente con los tejidos vivos del diente.

Origen químico: del cemento Portland a la odontología

El MTA es un material hidrofílico que se presenta como un polvo fino compuesto principalmente por óxidos minerales. Su composición es análoga a la del cemento Portland, pero con importantes modificaciones para uso biológico:

El MTA fragua en presencia de humedad (agua estéril o fluidos titulares), formando un gel coloidal que se endurece en un período que generalmente oscila entre 3 y 4 horas, dependiendo de la proporción polvo-líquido y la humedad ambiente.

Propiedades físico-químicas clave

Las características únicas del MTA superan las limitaciones de materiales tradicionales, como el hidróxido de calcio Ca(OH)₂:

• Hidrofilia: El MTA es hidrofílico, lo que significa que su fraguado y sus mejores propiedades se logran en presencia de humedad o incluso sangre ligera, una gran ventaja en el ambiente húmedo y a menudo contaminado del campo operatorio endodóntico.
• Radiopacidad adecuada: Gracias al óxido de bismuto, el MTA es altamente radiopaco, facilitando la detección de cualquier microfiltración o la evaluación del sellado postoperatorio en las radiografías de control.
• Baja solubilidad y sellado hermético: Una vez fraguado, el MTA presenta una solubilidad muy baja y una mínima expansión que mejora su adaptación marginal y su capacidad de sellado. Esta estabilidad dimensional es fundamental para prevenir la microfiltración bacteriana a largo plazo, el principal factor de fracaso en la reparación de perforaciones.
• Resistencia compresiva: Aunque la resistencia compresiva inicial es baja, después de 21 días alcanza valores suficientes. Es crucial recordar que, debido a esta baja resistencia inicial, el MTA debe cubrirse con un material restaurador que soporte la carga oclusal (como una resina o ionómero de vidrio reforzado).

El mecanismo bioactivo: inducción de tejido duro

El verdadero poder del MTA reside en su bioactividad. Al contacto con los fluidos tisulares, el óxido de calcio presente en el MTA se hidrata, liberando iones de calcio (Ca²⁺) e iones hidroxilo (OH^–), lo que resulta en un pH altamente alcalino de aproximadamente 12.5.

• Efecto alcalino y antibacteriano: Este alto pH es similar al del Ca(OH)₂, proporcionando un potente efecto antibacteriano y fungicida en la zona tratada.
• Formación de hidroxiapatita (HA): Los iones de calcio e hidroxilo reaccionan con el dióxido de carbono y el fosfato de los fluidos tisulares para formar cristales de hidroxiapatita (HA). Esta capa de HA imita la estructura mineral del hueso y el diente.
• Regeneración tisular: La capa de HA bioinduce la diferenciación de células mesenquimales indiferenciadas (como las células pulpares) en odontoblastos o cementoblastos. Esto estimula la formación de:
  • Puente dentinario: Cuando se usa en recubrimiento pulpar.
  • Neoformación de cemento (cementogénesis): Permitiendo la reparación del ligamento periodontal lesionado, una propiedad única y crucial para el sellado de perforaciones.

Indicaciones clínicas mayores del MTA

El MTA no es un material de uso general, sino una solución especializada que está indicada en procedimientos donde se busca el sellado tridimensional hermético y la inducción de reparación biológica.

Terapia de preservación pulpar: recubrimiento pulpar y pulpotomía

El MTA ha reemplazado en gran medida al hidróxido de calcio en la mayoría de los procedimientos de preservación pulpar debido a su capacidad para crear un puente dentinario más denso, sin los túneles ni los defectos que a menudo se observan con el Ca(OH)₂.

• Recubrimiento pulpar directo: Se utiliza cuando la pulpa ha sido expuesta accidentalmente (por trauma o iatrogenia) durante la remoción de caries. El MTA se aplica directamente sobre el tejido pulpar vital. Su sellado reduce la microfiltración y su bioactividad estimula la formación de dentina reparativa.
• Pulpotomía (parcial o total): Especialmente relevante en dientes temporales y permanentes inmaduros. Consiste en la amputación de la pulpa coronal inflamada. El MTA se coloca sobre la pulpa radicular remanente, asegurando la viabilidad de la pulpa radicular para que el diente pueda continuar su desarrollo radicular (apexogénesis).

Manejo de raíces inmaduras y ápices abiertos

En dientes permanentes jóvenes con trauma o necrosis pulpar donde el desarrollo radicular está incompleto, el MTA es el material de elección para lograr un sellado apical:

• Apicoformación (barrera apical): Cuando la pulpa está necrótica y el ápice radicular está abierto (ápice inmaduro), el MTA se utiliza para crear un «tapón» o barrera apical de 3 a 5 mm. Esto proporciona un sellado tridimensional hermético que permite la obturación final del conducto. Esta técnica de tapón apical ha demostrado ser más predecible que los métodos de Ca(OH)₂ de largo plazo.
• Revascularización/reconstrucción: El MTA se usa como material de sellado coronario o apical en procedimientos de endodoncia regenerativa, facilitando el desarrollo y la maduración de la raíz.

Reparación de perforaciones y reabsorciones

Las perforaciones radiculares o de furca, a menudo iatrogénicas o causadas por reabsorciones internas/externas, eran un pronóstico grave. El MTA ha transformado su manejo.

• Reparación de perforaciones: El MTA es el material ideal para el sellado de perforaciones en cualquier nivel (coronario, medio radicular, o de furca). Su capacidad para sellar herméticamente, su baja toxicidad y, crucialmente, su capacidad para inducir la neoformación de cemento y hueso, lo convierten en el único material que promueve la curación del ligamento periodontal en la zona de la perforación.
• Tratamiento de reabsorciones radiculares: Es el material de elección para la reparación de defectos causados por reabsorciones internas perforantes y reabsorciones cervicales externas, ya que su colocación detiene el proceso de reabsorción y promueve la regeneración del tejido dañado.

MTA vs. hidróxido de calcio: la ventaja biológica

Aunque el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) ha sido el estándar por décadas, la evidencia clínica y biológica demuestra las ventajas claras del MTA en muchos escenarios críticos:

En resumen, el MTA ofrece una estabilidad física y dimensional superior, que se traduce en un sellado biológico y mecánico a largo plazo mucho más predecible que el Ca(OH)₂. Su costo inicial es más elevado, pero la tasa de éxito y la reducción en la necesidad de retratamientos justifican la inversión.

Retos y protocolos de aplicación

A pesar de sus innegables beneficios, el manejo del MTA requiere precisión y conocimiento para mitigar sus desventajas operativas, como el tiempo de fraguado y la posible decoloración.

Pigmentación dental y soluciones

Una de las principales desventajas del MTA original (ProRoot MTA) es el riesgo de decoloración dental (un tinte gris-negro) debido al óxido de bismuto y la oxidación del componente férrico al contacto con el hipoclorito de sodio.

Estrategias del profesional para mitigar la decoloración:

• Uso de MTA blanco (White MTA): Aunque no elimina el riesgo completamente, reduce la pigmentación.
• Control del área de aplicación: El material debe limitarse a la zona subgingival o apical, evitando su contacto directo con la corona estética del diente. En recubrimientos pulpares directos, se recomienda cubrir el MTA inmediatamente con un ionómero de vidrio antes de la resina compuesta.
• MTA de última generación (cementos biocerámicos): La nueva generación de cementos biocerámicos (BC, Bioceramic), como el Biodentine o TheraCal, ha sido desarrollada para ofrecer propiedades similares al MTA (liberación de calcio, bioactividad), pero con fraguado más rápido y eliminando el óxido de bismuto, minimizando drásticamente la decoloración.

Técnica de manipulación y colocación

El MTA es un material sensible a la técnica, especialmente en su manejo y condensación.

1. Aislamiento riguroso: Aunque el MTA fragua en humedad, el campo operatorio debe estar libre de contaminación bacteriana, lo que exige un aislamiento absoluto con dique de goma.
2. Preparación: Mezclar el polvo con el líquido (agua estéril o fluidos del tejido) en la proporción indicada (generalmente 3:1) hasta obtener una consistencia de «arena húmeda» o masilla. Debe prepararse justo antes de su uso.
3. Condensación: La aplicación y condensación del MTA debe ser firme y cuidadosa, utilizando condensadores especializados (pistones de MTA) o microportadores. Es crucial evitar atrapar burbujas de aire dentro del material para garantizar la máxima adaptación marginal.
4. Hidratación y sellado temporal: Dado su largo tiempo de fraguado, en ciertos procedimientos (ej. tapón apical), se requiere un sellado temporal para permitir que el MTA se hidrate y endurezca correctamente antes de la restauración final. La presencia de agua (o fluido tisular) es necesaria entre sesiones.

La evolución de la bioactividad: del MTA a los biocerámicos

El camino del MTA ha abierto la puerta a toda una familia de cementos biocerámicos que están tomando la delantera en la endodoncia regenerativa.

El estándar de oro en endodoncia

El MTA estableció el estándar para el tratamiento de las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. Su baja toxicidad, la capacidad de inducir la formación de tejido duro y la capacidad de fraguar en condiciones húmedas lo han hecho indispensable.

El profesional debe ver el MTA no solo como un material de obturación, sino como un inductor biológico que permite la reparación de tejidos que antes se consideraban insalvables.

Los biocerámicos como futuro simplificado

Los cementos biocerámicos (BC) listos para usar (en jeringa), basados en la química del silicato de calcio, representan el siguiente paso en la evolución del MTA.

• Ventajas de los BC: Ofrecen una manipulación más fácil, un tiempo de fraguado más corto, y eliminan el problema de la decoloración (al no contener óxido de bismuto). Además, se presentan en formulaciones inyectables que facilitan su colocación en áreas difíciles.

Dominar los principios del MTA es el requisito fundamental para comprender y aplicar con éxito estos nuevos materiales biocerámicos, asegurando que el tratamiento sea lo más conservador y biológicamente favorable posible para el paciente.

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La incorporación de los cementos MTA y sus derivados biocerámicos ya no es una tendencia, sino una necesidad en la práctica endodóntica y restauradora de alta calidad.

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